Gynekologové a praktičtí lékaři na pomoc v péči o pacienty s osteoporózou

Účastníci této akce se mohli mj. dozvědět o nově vznikajícím návrhu na změnu organizace péče o nemocné s osteoporózou v České republice. Na programu prevence, včasného záchytu a včasné léčby tohoto onemocnění by se měli významně podílet právě ambulantní gynekologové a všeobecní praktičtí lékaři.

Jak úvodem připomněl předseda SMOS ČLS JEP prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c., který působí v Osteocentru FN Hradec Králové a jenž setkáním provázel, v civilizovaných zemích trpí osteoporózou zhruba 5–8 % obyvatel, což v případě České republiky představuje půl až tři čtvrtě milionu nemocných. 

„S politováním musím říci, že přesnější aktuální čísla bohužel nemáme k dispozici, nicméně je zřejmé, že se jedná o jednu z nejčastějších metabolických chorob vůbec. Je také známo, že přibližně každá šestá žena se pravděpodobně dožije fraktury proximálního femuru a každá třetí fraktury alespoň jednoho páteřního obratle. To jsou děsivé údaje, se kterými bychom se měli snažit něco udělat,“ konstatoval.

250 osteoporotických fraktur denně

Z evropských dat pak mj. vyplývá, že každá druhá žena a každý pátý muž starší 50 let utrpí osteoporotickou zlomeninu a že více než polovina osob v této věkové kategorii má zvýšené riziko fraktury v důsledku nízké kostní denzity (bone mineral density, BMD), přičemž toto riziko stoupá s věkem (Svedbom et al., Archives of Osteoporosis 2013).

„S ohledem na stárnutí populace, kdy se v našem státě očekává, že v roce 2050 dosáhne střední délka života 82,1 roku pro muže a 86,7 roku pro ženy – to znamená, že bude opravdu velké množství populace ve vysokých věkových kategoriích –, je zřejmé, že osteoporóza bude představovat ještě výraznější problém, než je tomu dnes,“ komentoval prof. Palička s tím, že již v současnosti jsou přitom takřka čtyři miliony našich spoluobčanů starší 50 let a milion, tudíž každý desátý člověk, je dokonce ve věku nad 70 let.

Podle informací evropského projektu SCOPE, který spadá pod International Osteoporosis Foundation, bylo v roce 2019 v České republice evidováno 91 000 zlomenin, které byly vyvolány naprosto neadekvátním úrazovým dějem u osob nad 50 let věku, tudíž lze předpokládat, že šlo většinově o zlomeniny osteoporotické.

„Denně to představuje 250 takových fraktur!“ zdůraznil a dodal, že mortalita v jejich důsledku u nás činí 159 na 100 000 obyvatel, zatímco průměr 27 zemí Evropské unie plus Švýcarska a Velké Británie je 116 na 100 000 obyvatel (Kanis et al., Archives of Osteoporosis 2021).

„Navzdory kvalitnímu českému zdravotnictví máme tedy o třetinu vyšší úmrtnost na osteoporotické zlomeniny, než je evropský průměr, což je další alarmující údaj, kterému bychom měli věnovat značnou pozornost,“ podotknul prof. Palička.

Chybí kostní denzitometry i aktivní screening

Diagnostika osteoporózy je u nás de facto stále postavena „pouze“ na denzitometrickém vyšetření (DXA). V této souvislosti je další velkou výzvou fakt, že Česká republika disponuje průměrným počtem 8,1 přístrojů na milion obyvatel, což je zhruba o polovinu méně ve srovnání s průměrem států Evropské unie.

„Řadí nás to opravdu hluboko, až na 21. místo v Evropě. Například slovenští kolegové mají dvakrát více kostních denzitometrů než my na poloviční počet obyvatel,“ uvedl prof. Palička a upozornil, že při zohlednění „územní distribuce“ je situace v Česku ještě daleko dramatičtější, protože jsou kraje, kde není dostupný vůbec žádný DXA přístroj.

Některé z kostních denzitometrů navíc fungují čistě pro vědecko-výzkumné aktivity, některé jsou zase na pracovištích, která nejspíše poskytují pouze diagnostiku a nemají přímou návaznost na klinickou/terapeutickou část péče.

„Reálně jsme na tom s počtem DXA přístrojů využitelných pro pacienty s osteoporózou pravděpodobně ještě hůře,“ naznačil s tím, že v některých státech je screening osteoporózy prováděn automaticky od určitého věku, někde zase používají nástroj FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) pro zhodnocení rizika zlomeniny.

„V mnoha zemích funguje aktivní screening, který u nás zatím není. Doufám ale, že se to v brzké době změní. S potěšením ovšem musím říci, že zavádíme sekundárně-preventivní programy a vznikají tzv. FLS centra (Fracture Liaison Services) zaměřená na koordinované vyhledávání pacientů s osteoporózou po již prodělané zlomenině,“ uvedl prof. Palička.

Pokud se týká personálního pokrytí, atestaci z klinické osteologie doposud úspěšně složilo 62 lékařů, přičemž každým rokem přibývá do pěti nových osteologů. Prakticky zastoupeni bohužel nejsou v Ústeckém, Karlovarském, Pardubickém, Středočeském a Jihomoravském kraji, péči o pacienty s osteoporózou nicméně zajišťují i jiné odbornosti, jako jsou internisté, ortopedi, revmatologové nebo kliničtí biochemici.

„Přes to všechno pořád zanedbáváme prevenci, zvláště pak aktivní vyhledávání rizikových osob. A to je dnes Světový den osteoporózy,“ podotknul prof. Palička.

Pyramida péče s pevnou základnou v primární péči

Nezbytným předpokladem pro zlepšení situace je podle něj změna organizace péče o nemocné s osteoporózou. Vzniká proto návrh nové koncepce oboru klinická osteologie, kterou by měla metodicky vést a organizačně zajišťovat SMOS ČLS JEP a kliničtí osteologové.

„Nejsme ale schopni v šedesáti lidech pokrýt tři čtvrtě milionu pacientů, takže pevně věříme v aktivní zapojení ambulantních lékařů, především gynekologů a všeobecných praktických lékařů. Jsem velmi rád, že se nám s těmito odbornými společnostmi podařilo najít společnou řeč. To se samozřejmě neobejde bez finančního krytí, takže jednáme s vedeními zdravotních pojišťoven, především s VZP ČR. Zástupci organizátorů i plátců péče prozatím v diskusích vyjádřili podporu a snahu situaci zlepšit,“ nastínil prof. Palička.

Základem nové koncepce by měla být jakási „pyramida péče“, jejíž nejširší bázi by měli tvořit právě praktičtí lékaři a gynekologové, kteří by měli zajištovat aktivní screening osteoporózy a základní léčbu. Komplikovanější jedince by mohli řešit ambulantní specialisté jiných oborů, např. ortopedi, revmatologové či endokrinologové, a na vrcholu pyramidy by pak byli kliničtí osteologové, už jen z toho důvodu, že pro některé preskripce mají jako jediní oprávnění. „Celý systém ale musí spolupracovat a fungovat jako celek, jako jeden tým,“ konstatoval.

Zásadním krokem bude navýšit počet DXA přístrojů a regionálně vybalancovat jejich distribuci, zajistit diagnostikovaným terapii, zvýšit dostupnost antiresorpční léčby, a to cestou praktických lékařů, kteří by měli mít možnost předepsat zejména perorální bisfosfonáty, dále rozšířit dostupnost osteoanabolické léčby a zavést aktivní screening, např. pomocí nástroje FRAX, který je jednoduchý a v praxi snadno použitelný.

„Naše představa je tedy taková, že pacientky s primární nekomplikovanou postmenopauzální osteoporózou by měly být zachyceny a také léčeny v ambulancích gynekologů a praktiků. Do péče specialistů by měly naopak patřit složité případy, sekundární osteoporóza, obtížná diferenciální diagnostika a rovněž anabolická terapie,“ shrnul prof. Palička s tím, že bude taktéž nutné dopracovat pro jednotlivé odbornosti doporučené postupy.

Co mohou nabídnout praktičtí lékaři?

Tomu, jak by v managementu péče o pacienty s osteoporózou mohli pomoci praktici, se v následující přednášce věnoval MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů (SPL) ČR.



„Není tajemstvím, že primární péče by měla být základem každého dobře fungujícího zdravotnictví. Měla by poskytovat maximum možného co nejblíže bydlišti pacienta a v případě potřeby zajistit jeho efektivní putování systémem, aby se co nejrychleji dostal k adekvátní diagnostice i léčbě. Zároveň platí, že běžná onemocnění, kterými trpí podstatná část populace, nelze efektivně řešit ve specializovaných centrech s velmi omezenou kapacitou a dostupností,“ připomněl s tím, že osteoporóza rozhodně k takovým onemocněním patří.

Je přitom evidentní, že drtivá většina nemocných, kteří splňují indikační kritéria pro léčbu podávanou v centrech, se k ní nedostane, protože je pro ně nedostupná z geografických, časových nebo kapacitních důvodů. 

„Pokud chceme dosahovat srovnatelných výsledků s vyspělými západoevropskými zeměmi, musíme se jednoznačně inspirovat jejich systémem péče o pacienty s osteoporózou. Znamená to přenést její těžiště do ordinací všeobecných praktiků a gynekologů, kteří by měli provádět časný záchyt této choroby a také by měli mít možnost dispenzarizovat a léčit většinu nekomplikovaných jedinců. Díky tomu by se osteocentrům měly uvolnit kapacity pro komplikované pacienty vyžadující sofistikovanější terapii,“ uvedl MUDr. Šonka.

Zapotřebí však bude změna úhrady péče, tj. zavedení nových výkonů pro všeobecné praktické lékaře a gynekology, a současně změna úhradového mechanismu pro osteology a osteocentra, která nesmí ekonomicky utrpět tím, že přijdou o „lehké“ pacienty, a naopak jim naroste podíl nákladnější péče o komplikované jedince. MUDr. Šonka také zopakoval, že bude nutné uvolnění preskripčních omezení bisfosfonátů pro praktické lékaře, rozšíření diagnostické kapacity (postupné zdvojnásobení počtu DXA přístrojů) a stanovení kompetencí a jasných pravidel pro pohyb nemocného s osteoporózou systémem.

„Co pro tuto změnu děláme? Myslím si, že základní prvek už máme – a tím je shoda osteologů, ambulantních gynekologů a všeobecných praktických lékařů na společném postupu,“ konstatoval a upřesnil, že SMOS ČLS JEP, Sdružení soukromých gynekologů ČR, Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP a SPL ČR a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP připravily materiál, jenž nese název Program prevence, včasného záchytu a včasné léčby osteoporózy a o kterém jednaly a průběžně jednají s VZP ČR.

Jak již uvedl prof. Palička, tento program počítá s časnou diagnostikou osteoporózy pomocí nástroje FRAX v ambulancích praktiků a gynekologů. Pokud by byl pacient vyhodnocen jako rizikový, mělo by následovat denzitometrické vyšetření indikované lékařem primární péče, který by měl při nálezu osteopenie či osteoporózy zajišťovat léčbu i dispenzarizaci. Jestliže další kontrolní denzitometrie prokáže dobrou reakci na podávanou terapii, pacient i nadále setrvá v péči praktického lékaře či gynekologa, v opačném případě bude referován do osteocentra.

„Taková je naše hrubá představa, ale samozřejmě bude vše záležet také na dohodě s plátci zdravotní péče. V jednáních s VZP ČR opakovaně zazněla ochota tento program rozvíjet, přičemž by měl být dopracován ideálně do konce tohoto roku, aby mohl být od 1. ledna 2023 spuštěn minimálně pro klienty této pojišťovny a od dalšího roku pro klienty ostatních pojišťoven,“ uzavřel MUDr. Šonka.

Co mohou nabídnout gynekologové?

Pohledem gynekologů se na pomoc v managementu péče o pacienty s osteoporózou podíval MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR a České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) ČLS JEP.



„Historicky vzpomenu, že gynekologové vždy měli zájem o spolupráci s osteology na diagnostice a léčbě osteoporózy. Asi před dvaceti lety jsme spoluzakládali České národní fórum proti osteoporóze, které nakonec zašlo na úbytě – přesto si myslím, že to byl krok správným směrem, ale zřejmě ve špatnou dobu,“ uvedl s tím, že ambulantní gynekologové jsou nedílnou součástí primární péče a mají podobnou roli jako všeobecní lékaři.

„Vzájemně spolupracujeme na screeningu kolorektálního karcinomu nebo karcinomu prsu a nijak si nekonkurujeme. Osobně bych se nebránil ani tomu, kdyby pro nás osteologové byli jakýmisi supervizory – naopak bych si toho cenil. Bylo by dobře, kdyby lékaři ‚z terénu‘, kteří se budou zabývat problematikou osteoporózy, měli v regionu garantováno, že komplikované pacienty převezme nějaké vyšší pracoviště, osteocentrum, jinak se dostaneme do slepé uličky,“ poznamenal MUDr. Dvořák a dodal mj., že také International Osteoporosis Foundation hodnotí jako nejvýhodnější, pokud je systém organizace péče o pacienty s osteoporózou postaven na lékařích primární péče (zejména kvůli roztříštěné zodpovědnosti).

„Je to nejjednodušší a nejlevnější řešení, které funguje ve většině států. Na našem ambulantním pracovišti máme k dispozici denzitometr a musím potvrdit, že pro pacientky je to velmi komfortní, pokud mohou vyšetření a případnou léčbu absolvovat pod jednou střechou,“ popsal své zkušenosti.

Jak dále připomněl, ČGPS ČLS JEP a zejména její Sekce pro otázky menopauzy a Sekce ambulantních gynekologů jsou v boji s osteoporózou dlouhodobě aktivní. Pod hlavičkou této odborné společnosti byl přitom v letošním roce vydán doporučený postup pro gynekology zaměřený právě na diagnostiku a léčbu postmenopauzální osteoporózy, který vychází z mezinárodních guidelines i z doporučení SMOS ČLS JEP.

„Je potřeba mít na paměti, že ambulantní gynekologové nikdy nebudou osteologové a až na výjimky nebudou dělat příliš sofistikovaná vyšetření. Takže jim musíme dát algoritmus péče, který bude jednoduchý, efektivní a ekonomicky akceptovatelný. I z hlediska zdravotních pojišťoven je samozřejmě optimální, pokud se podaří diagnostikovat pacienty s osteoporózou ještě před tím, než u nich dojde k osteoporotické zlomenině, jejichž množství je u nás opravdu enormní. Rozhodně jsme na dobré cestě, jak celou situaci zlepšit, nicméně já nejsem takový optimista, že se podaří screeningový program reálně spustit už od ledna příštího roku. Málokdo z praktických lékařů nebo gynekologů totiž víc, co je FRAX a jak ho použít, i když je to jednoduchá věc. Také v případě denzitometrů budeme muset počítat s tím, že nějakou chvíli potrvá, než se s nimi kolegové naučí zodpovědně pracovat,“ konstatoval závěrem MUDr. Dvořák. 

V diskusi pak spolu s MUDr. Šonkou potvrdili, že by se gynekologové a praktičtí lékaři mohli ve spolupráci s osteology podílet na validaci nástroje FRAX pro českou populaci.

Tento článek vznikl ve spolupráci se společností Amgen.