GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ

Těhotné a covid-19

Z prezentace doc. MUDr. Ondřeje Šimetky, Ph.D., MBA , která zazněla na webináři PERINATOLOGIE V ROCE 2020, kterou uspořádala Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP.

21. 6. 2021 Perinatologie v roce 2020
V každém okamžiku je v ČR přibližně 85 000 žen v různém stadiu těhotenství. Když se na ně v březnu loňského roku začaly ze sdělovacích prostředků „valit“ zprávy o novém koronaviru SARS-CoV-2 a o nemoci covid-19, pochopitelně je to velmi zneklidnilo. Ani lékaři jim zprvu nedokázali vyvracet všechny jejich obavy, protože neměli dostatek validních informací, a pokud již některé přicházely, často si protiřečily – a některé si protiřečí ještě dnes.

 

„Bohužel, české porodnictví si v pandemickém roce poněkud zkazilo reputaci svým postojem k různým organizačním opatřením v různých porodnicích,“ konstatoval v úvodu své přednášky v průběhu on-line webináře pořádaného koncem dubna Sekcí perinatologie a fetomaternální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA, přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky LF OU a FN Ostrava.

Poté shrnul, co je po více než roce pandemie známo o vztahu mezi graviditou a onemocněním covid-19 a co z toho vyplývá pro péči o těhotné ženy. Tato „proklientsky“ orientovaná doporučení jsou v písemné podobě k dispozici i na webových stránkách Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP.

Zdrojem řady informací uvedených v přednášce je článek Berghella Vincenzo Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues, UpToDate Internet (podle aktualizace z března letošního roku). Obsahuje data pocházející cca ze 170 studií, je to tedy, řečeno slovy doc. Šimetky, velmi dobrý zdroj poskytující odpovědi na nejčastější dotazy žen i poskytovatelů zdravotní péče.

 

Prevence onemocnění covid-19

Pro ženy již těhotné i teprve plánující rodinu platí stejná preventivní doporučení jako pro celou populaci, tedy dodržování pravidla 3R (ruce, roušky/respirátory, rozestupy) plus čtvrtého R, kterým je rozum.

I v době mimořádných epidemiologických opatření a lockdownů by měli lékaři těhotné ženy uklidňovat a vybízet je, aby neseděly doma a chodily na procházky do přírody. Před nemocí covid-19 by měly mít respekt, ale neměly by z ní mít strach. Těhotné, které sdílejí domácnost s dětmi, je vhodné upozornit na potřebu jisté míry opatrnosti, protože děti chodící do kolektivu mohou být přenašeči koronaviru – i když nastavit doma nějaká striktní hygienická opatření je pochopitelně obtížné. Naštěstí „promořenost“ naší populace spolu s proočkováním se podle doc. Šimetky zdá být tak vysoká, že riziko této cesty přenosu již pravděpodobně není velké.

Těhotné mají obecně právní nárok na vyšší ochranu na pracovišti, nicméně v souvislosti s pandemií covid-19 pro ně nebyla vypracována žádná specifická opatření.

 

Plánování rodičovství v době pandemie

Všechny odborné společnosti po celém světě se shodují, že není důvod kvůli pandemii covid-19 odkládat těhotenství, protože rizika pro matku i plod jsou skutečně velmi malá.

Doc. Šimetka nicméně připomněl, že v USA se očekává poměrně prudký pokles počtu těhotenství a porodů: „Bude to tam vyjádřeno nepochybně více než jinde ve světě, protože v USA je porodnost vždy spojena s ekonomickými dopady různých krizí. Těžko říci, zda se to projeví i v ČR, někdo po pandemii očekává vyšší porodnost, někdo naopak nižší. Nezbude než počkat si na reálná čísla.“

 

Očkování těhotných proti SARS-CoV-2

Tato problematika je předmětem asi největšího počtu dotazů. Do prvních klinických studií vakcín proti novému koronaviru nebyly těhotné ženy z pochopitelných důvodů zahrnuty, takže lze při hledání odpovědí vycházet jen z obecných poznatků.

Žádná z vakcín proti SARS-CoV-2, které jsou dnes v EU registrovány, neobsahuje virus, který by se mohl replikovat. Studie na zvířatech ani data od neúmyslně očkovaných žen, které nevěděly, že jsou těhotné, neprokázaly škodlivé účinky vakcín proti SARS-CoV-2 (mRNA nebo s virovým vektorem) na plod ani na průběh těhotenství. Na základě mechanismu účinku se odborníci domnívají, že je nepravděpodobné, aby představovaly riziko pro těhotné osoby, plod nebo kojené novorozence.

Do očkovacího bezpečnostního registru amerických Center pro kontrolu nemocí a prevenci (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) V-safe After Vaccination Health Checker bylo již hlášeno více než 30 000 očkovaných těhotných, nicméně s ohledem na délku trvání gravidity jsou zde zatím údaje jen asi o 275 dokončených těhotenstvích. Množství hlášených nežádoucích účinků je poměrně značné, nicméně jedná se téměř výlučně o bolest nebo zarudnutí v místě vpichu a zvýšenou teplotu. Doc. Šimetka připomněl, že na základě toho dnes již některé zahraniční odborné společnosti očkování těhotných proti SARS-CoV-2 doporučují (mimo I. trimestr). American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) již zmíněná CDC a některé další zahraniční odborné společnosti vydaly poměrně volná doporučení podávat vakcíny proti SARS-CoV-2 (mimo I. trimestr) těhotným na základě jejich osobní volby, bez stanovení indikací či kontraindikací. Pouze uvádějí, že před očkováním je nutno zvážit riziko infekce SARS-CoV-2 i preference samotných žen a že největší profit z očkování mohou mít těhotné s rizikovými faktory těžšího průběhu onemocnění covid-19, jimiž jsou mj. pregestační diabetes mellitus, obezita, resp. hodnota BMI vyšší než 25, preexistující hypertenze a věk nad 35 let.

Vakcíny proti SARS-CoV-2 by neměly být aplikovány v době během 14 dnů od jiných očkování. Za zmínku stojí, že imunologickou odpověď na podání vakcíny neovlivňuje podání anti-D v prevenci aloimunizace.

 

Průběh nemoci covid-19 u těhotných

Za zásadní zjištění z observačních studií doc. Šimetka označil fakt, že těhotenství samo o sobě nezvyšuje náchylnost organismu k infekci SARS-CoV-2. Na druhé straně, pokud se žena nakazí, těhotenství mírně zvyšuje riziko horšího průběhu nemoci covid-19, zejména u žen s již uvedenými rizikovými faktory (pregestační diabetes mellitus, obezita, preexistující hypertenze, věk nad 35 let). V naprosté většině, asi v 75–90 % případů, bývá však průběh onemocnění u těhotných mírný nebo bezpříznakový.

Symptomy onemocnění covid-19 se průběžně mění, pravděpodobně v závislosti na šíření různých mutací. „Jednu dobu dominovala ztráta chuti a čichu, poté u těhotných jako první příznak převládaly průjmy,“ zrekapituloval doc. Šimetka. V současnosti se zdá, že nejčastějšími symptomy jsou kašel (51 %), bolesti hlavy (43 %), bolesti svalů (37 %) a horečka (32 %). „Data pro to jsou poměrně silná, pocházejí z registru CDC od více než 23 000 těhotných s potvrzeným symptomatickým onemocněním covid-19,“ zdůraznil doc. Šimetka, který zároveň připomněl, že některé příznaky, např. zvýšená únava, mohou být podobné běžným pocitům a potížím v těhotenství.

Riziko úmrtí těhotných s onemocněním covid-19 je přibližně stejné jako u netěhotných žen s tímto onemocněním a je cca trojnásobně vyšší oproti zdravým těhotným – ale s ohledem na fakt, že mateřská mortalita je obecně velmi nízká, se nejedná o žádné razantní zvýšení. Podle doc. Šimetky by si však registrující gynekolog měl být tohoto rizika vědom.

Těhotné s těžkým průběhem onemocnění covid-19 (zpravidla s preexistujícími rizikovými faktory, viz výše) mají i vyšší riziko přijetí na jednotku intenzivní péče než netěhotné ženy srovnatelného věku. Mezi důvody označení průběhu onemocnění za „těžký“ u těhotných dominuje

pneumonie (17,5 %), potřeba podávání kyslíku (17 %) a syndrom akutní dechové tísně (13 %) vyžadující přijetí na JIP (3,3 %), umělou plicní ventilaci (1,6 %) nebo mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO) (0,1 %). V 0,8 % případů těžkého průběhu onemocnění covid-19 došlo k úmrtí těhotné. Uvedená data pocházejí ze 192 studií zahrnujících více než 64 000 těhotných, jsou tedy nepochybně validní, ale doc. Šimetka nabádá k jisté opatrnosti při jejich interpretaci. Jednak zahrnují pouze údaje od těhotných žen, které kvůli onemocnění covid-19 vyhledaly lékařskou pomoc, jednak se kritéria posuzování závažnosti onemocnění covid-19 od sebe v různých zemích mírně liší.

 

Vliv onemocnění covid-19 na těhotenství a novorozence

V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o zvýšeném riziku potratu v časném stadiu těhotenství ani vrozených vad plodu v důsledku styku s virem SARS-CoV-2. Ani předchozí zkušenosti s koronaviry MERS a SARS neprokázaly souvislost infekce s vyšším rizikem prvo- a druhotrimestrálního potratu. „Nicméně horečky a virová onemocnění obecně v prvním trimestru rizika těchto komplikací zvyšují,“ připomněl doc. Šimetka.

Nebyla jednoznačně prokázána souvislost s předčasným porodem – ten se týkal hlavně žen s těžkým průběhem onemocnění covid-19, ale samotná infekce SARS-CoV-2 předčasný porod, zdá se, nevyvolává.

V souvislosti s trombofilním charakterem nemoci covid-19 se studuje vliv onemocnění na funkci placenty a zpomalení růstu plodu. Různé národní odborné společnosti doporučují různá opatření, jako je např. ultrazvukové vyšetření ve III. trimestru se zhodnocením růstu plodu provedené v určitém časovém odstupu, zpravidla dva týdny, od prodělání nemoci covid-19, mají však spíše charakter zvýšené opatrnosti. ČGPS ČLS JEP k jejich potřebnosti podle sdělení doc. Šimetky zatím jednoznačné stanovisko nepřijala.

U těhotenství s těžkým průběhem onemocnění covid-19 byly popsány vyšší výskyt ukončení gravidity císařským řezem, vyšší výskyt novorozeneckých potíží vyplývající z předčasného porodu v důsledku nutnosti ukončit těhotenství dříve a vyšší výskyt mrtvorozenosti, která je podle slov doc. Šimetky spíše odrazem vyčerpání mateřského organismu žen dlouhodobě ventilovaných nebo napojených na ECMO.

Většina, až 95 %, novorozenců od matek s nemocí covid-19 je podle dostupných dat po narození zcela zdravých. Jen část novorozenců vyvinula mírné příznaky onemocnění. Nutnost ventilace novorozence byla jen v souvislosti s předčasnými porody matek s těžkým průběhem onemocnění covid-19, míra časné novorozenecké úmrtnosti se u dětí matek s nemocí covid-19 na základě desítek tisíc případů publikovaných ve světě neliší od normálu.

 

Péče o těhotnou v čase pandemie covid-19

„Velkým kamenem úrazu bylo loňské jaro, kdy měly těhotné ženy mnohde několik týdnů problém dostat se často i jen k základní péči – buď proto, že měly samy strach jít do zdravotnického zařízení, nebo proto, že mnohé ambulance zavřely. Neměly dostatek osobních ochranných prostředků, personál onemocněl anebo se prostě jen bál otevřít. Zaznamenali jsme i případy, kdy se ženy nedostaly ke screeningovým vyšetřením v I. trimestru – a v důsledku toho víme o několika případech vrozených vývojových vad, které nebyly včas diagnostikovány,“ konstatoval poměrně smutnou skutečnost doc. Šimetka.

Dnes je situace úplně jiná a těhotné se na kontroly opět pravidelně dostavují. Pokud je žena SARS-CoV-2 pozitivní nebo onemocněla covidem-19, měla by o tom svého lékaře před návštěvou informovat. Pokud je to možné, měla by být odložena na dobu po odeznění infekčnosti. Vyšetření, na která má těhotná nárok a která není vhodné odkládat (např. prvotrimestrální screening), by měla být prováděna za dodržení epidemiologických opatření a s použitím osobních ochranných prostředků a žena by k nim měla být objednávána až na konec ordinačních hodin.

 

Příjem do porodnice v čase pandemie covid-19

Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí, že v oblastech s vysokým výskytem nemoci covid-19 je vhodné rutinně testovat všechny rodičky před přijetím do porodnice. V obdobích nízkého výskytu nemoci covid-19 je doporučeno vyhledávat jen příznakové jedince (měřením tělesné teploty, sledováním kašle a na základě anamnestického dotazníku).

Protože pro ČR není vypracován jednotný pokyn, doc. Šimetka pro inspiraci uvedl, jak k tomuto problému přistoupili na jeho pracovišti ve FN Ostrava. Díky spolupráci s laboratoří jsou schopni provést u každého příjmu do porodnice PCR test ve zrychleném režimu s výsledkem do čtyř hodin. U plánovaných hospitalizací ženám nabízejí provedení PCR testu 1–3 dny před přijetím. Duly a partneři doprovázející rodičku absolvují v souladu s mimořádným opatřením vlády antigenní test.

Ženám s onemocněním covid-19 je péče poskytována v izolačním režimu, ideálně už od příchodu do porodnice, jinak se nijak zásadně neliší od běžného standardu. To znamená, že těhotná má nárok na přítomnost partnera u porodu, i když je SARS-CoV-2 pozitivní. Doprovod rodičky používá respirátor třídy FFP2, personál používá osobní ochranné prostředky (respirátor, brýle/štít, ochranný oblek, návleky, čepici, rukavice).

V případě nekomplikovaného průběhu porodu, dobrého stavu rodičky i novorozence a lehkého průběhu nemoci covid-19 je doporučeno časné propuštění do domácí péče. „V praxi se ale realizuje relativně málo, ženy s nemocí covid-19 preferují spíše možnost zůstat v porodnici – i když jsme měli i takové, které absolvovaly ambulantní porod a odešly domů,“ uvedl doc. Šimetka.

 

Opatření u porodu a při hospitalizaci

Všechny metody analgezie rodiček s nemocí covid-19 jsou vhodné, diskuse se vedly jen kolem inhalace NO2 – v některých státech se totiž spekulovalo o tom, že může podporovat šíření aerosolu. V případě císařského řezu je preferována spinální anestezie, toto doporučení se tedy nijak neliší od „necovidové“ péče.

Pokud je indikována příprava porodních cest mechanickými metodami (Foleyův katétr), doporučuje se provést ji ambulantně. „Nevím ovšem, nakolik je v ČR tento postup častý, u nás ve FN Ostrava Foleyův katétr používáme, ale za hospitalizace,“ podotkl doc. Šimetka.

Některé mezinárodní odborné společnosti doporučují častější (nebo kontinuální) monitorování plodu v průběhu porodu matek s onemocněním covid-19. V ČR to do značné míry závisí na praxi v konkrétních porodnicích.

I u porodů matek s nemocí covid-19 je odložený podvaz pupečníku vhodný a uchovávání pupečníkové krve je možné.

 

Péče o dítě matky s nemocí covid-19

Separace novorozence od matky s nemocí covid-19 je podle doc. Šimetky naprosto nevhodná a mělo by se k ní přistupovat pouze v případě, kdy zdravotní stav matky nebo novorozence neumožňuje společný pobyt. Kontakt „kůže na kůži“ je velmi důležitý, měl by být umožněn a maximálně podporován.

Také kojení se výrazně doporučuje – dokonce naléhavěji než u „necovidových“ matek, protože má pro novorozence významný ochranný efekt. Při testování vzorků mateřského mléka v nich nebyla potvrzena přítomnost SARS-CoV-2, zato však byly detekovány protilátky proti němu.

Pokud existuje nějaké riziko v souvislosti s kojením, je dáno blízkostí novorozence a matky a možnou nákazou kapénkami. Při péči o dítě a při kojení je proto vhodné dodržovat zásady hygieny rukou před dotýkáním se dítěte a používat ochranu úst a nosu. V případě odsávání mateřského mléka je doporučeno požádat zdravou osobu o pomoc s podáním odstříkaného mléka novorozenci. V případě nutnosti výživy novorozence umělým mlékem je nutno dbát zvýšených hygienických opatření při manipulaci s lahví.

„Naši neonatologové testují novorozence matek pozitivních na SARS-CoV-2 před propuštěním, popř. kolem 48. hodiny života. Měli jsme několik pozitivních nálezů, ale bez dopadu na klinický stav těchto dětí,“ uvedl doc. Šimetka.

 

Obecná doporučení těhotným s onemocněním covid-19 nebo po kontaktu s osobou s covidem-19

Doc. Šimetka zrekapituloval, že většina těhotných s nevýraznými příznaky se léčí doma symptomaticky volně prodejnými antipyretiky a přípravky tišícími kašel, popř. po dohodě s lékařem bronchodilatancii.

Důvodem k vyhledání lékařské pomoci jsou zpravidla zhoršující se dušnost, teplota vyšší než 39 °C přetrvávající navzdory podávání antipyretik (doc. Šimetka k tomu poznamenal, že osobně by byl možná přísnější, nerad by totiž viděl těhotnou, která má delší dobu teplotu přes 38 °C), neschopnost přijímat tekutiny v dostatečném množství a celková schvácenost, bolest na hrudi nebo pokles saturace kyslíkem pod 95 %.

Při nutnosti návštěvy porodnice (porod, nezbytná kontrola v poradně apod.) v době, kdy je rodička v karanténě, se doporučuje kontaktovat porodnici telefonicky předem, dopravit se pokud možno vlastním dopravním prostředkem, dostavit se s jakoukoliv vlastní maskou a po příjezdu do areálu nemocnice opět kontaktovat porodnici, aby se mohl personál postarat o rodičku hned u vstupu, a byl tak omezen její volný pohyb mezi ostatními rodičkami, pacienty a zdravotníky.

Na možné další, zejména psychologické dopady pandemie si ještě budeme muset počkat. „Zatím se neví, jak velké budou – ale nějaké pravděpodobně budou, protože jsme u řady těhotných pozorovali nárůst psychických potíží a zhoršení psychiatrických onemocnění,“ připomněl doc. Šimetka. Hovoří se o depresích, úzkosti, posttraumatické stresové poruše a také o riziku nadužívání léků – i když doc. Šimetka zdůraznil, že dosud neviděl na toto téma žádnou studii s „tvrdými“ daty, a je otázkou, zda se taková data vůbec v ČR systematicky sbírají.

 

Tromboprofylaxe během onemocnění covid-19

U každé těhotné ženy s onemocněním covid-19 by měly být posouzeny i její další rizikové faktory pro vznik tromboembolické nemoci. Tuto problematiku velmi podrobně popisuje aktuální doporučení vypracované týmem koordinovaným prof. MUDr. Antonínem Pařízkem, CSc. Obsahuje přehledné scénáře sestavené podle míry rizika vzniku tromboembolické nemoci pro nízko- i vysokorizikové těhotné obecně, a také specificky pro ty hospitalizované (z jakýchkoli příčin), přijaté k porodu i po porodu, s lehkým či těžkým průběhem onemocnění covid-19.

Dokument je k dispozici ke stažení na webových stránkách Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP (www.perinatologie.eu).

 

Tento text byl poprvé uveřejněn v časopisu GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ, vydání 2/2021

 

Přečtěte si další texty z webináře PERINATOLOGIE V ROCE 2020

Inovace komplexní péče o těhotnou ženu v ČR – krátce, stručně, aktuálně

Výsledky perinatální péče v ČR za uplynulý rok

Činnost výboru Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny v roce 2020

 

Získejte maximum.
Prémiový obsah a bonusy
pro praxi