Nízkodávkovaná hormonální antikoncepce a zdraví kostí u mladých žen

Zhruba rok je na českém trhu k dispozici přípravek Kelzy – první antikoncepční tableta s prodlouženým uvolňováním, která obsahuje 2 mg dienogestu a 0,02 mg ethinylestradiolu a užívá se v režimu 24 + 4. Co nový typ antikoncepce přináší za výhody? Které uživatelky z ní mohou profitovat? A nepředstavuje nízká dávka estrogenu pro uživatelky potenciální riziko z hlediska zdraví kostí? Odpovědi nejen na tyto otázky se mohli dozvědět účastníci satelitního sympozia společnosti Exeltis Czech s.r.o., které bylo součástí červnového Kongresu ČGPS ČLS JEP v Karlových Varech.

„Proč nás vůbec zajímá kostní minerální denzita u mladých žen?“ položil úvodem řečnickou otázku prof. MUDr. Juraj Payer, PhD., MPH, FRCP, FEFIM, ze V. interní kliniky LF UK a UN Bratislava. Odpověď je poměrně jednoduchá – vrcholová kostní hmota (peak bone mass, PBM) dosažená na konci růstového období je totiž zásadní pro prevenci osteoporózy v dospělosti. Je přitom známo, že až 90 % PBM je dosaženo přibližně do dvou let po menarche. „V průběhu dalších tří až pěti let je kostní hmota prakticky dokončena. Závisí to samozřejmě na mnoha faktorech, přičemž k těm hlavním patří i hormonální stav, kdy důležitou roli hrají estrogeny,“ dodal prof. Payer s tím, že kombinovaná perorální antikoncepce může ovlivnit sekreci estradiolu a ovariální aktivitu, tudíž i budování kostní minerální denzity (bone mineral density, BMD). „V této souvislosti bych jen připomněl, že vzhledem ke klíčovému vývoji kostní hmoty v období puberty a adolescence se o osteoporóze často hovoří jako o dětské nemoci, která se ovšem projevuje až ve stáří,“ poznamenal.

Jak dále uvedl prof. Payer, podle teorie prahu estrogenu existuje určitá koncentrace estradiolu, která je nezbytná pro správný vývoj kosti. Ukazuje se, že antiresorpční účinek estradiolu – to znamená, že pomáhá omezovat úbytek kostní hmoty zpomalením resorpce kosti osteoklasty –, je optimální při koncentracích mezi 30–50 pg/ml. Pro přirozenou produkci estradiolu je zásadní fyziologická folikulogeneze. Folikulární buňky, zejména granulózní buňky rostoucích folikulů, produkují estradiol pod vlivem gonadotropinů, v tomto případě folikulostimulačního hormonu. „Tento proces je rozhodující nejen pro menstruační cyklus, ale i pro samotné kostní zdraví,“ upozornil prof. Payer.

Vedle hladiny estrogenů existují i další faktory, které působí na kostní denzitu – ať už je to genetická predispozice (60–80 % variability PBM je dáno geneticky), adekvátní výživa již od dětství (příjem vápníku a vitaminu D je nezbytný pro mineralizaci kostí) či fyzická aktivita (zátěžové cvičení stimuluje osteoblasty a zvyšuje BMD). Kostní denzitu však může snižovat i užívání některých léků, například depotního medroxyprogesteronu nebo agonistů GnRH. Zároveň je třeba mít na paměti, že metabolismus kostí se mění během různých životních fází ženy – nejen v pubertě, ale i v těhotenství, při kojení a nejvíce pak v menopauze.

Na dávce estrogenu záleží, ale…
„Probíhají debaty o tom, zda kombinovaná perorální antikoncepce nepříznivě ovlivňuje zdraví kostí u mladých žen – budování a následné udržování kostní hmoty. Je třeba říci, že chybí velké kontrolované studie, které by prokázaly redukci BMD nebo vznik zlomenin u těchto pacientek, protože tato rizika se u nich mohou projevit až o několik desítek let později,“ konstatoval prof. Payer. „Rád bych proto citoval článek docenta Tomáše Faita, který podle mého názoru elegantně hovoří o tom, že u velmi mladých dívek může být potenciální kostní riziko spjato s užíváním antikoncepce s ethinylestradiolem v dávce 15 µg,“ uvedl s odkazem na práci publikovanou v časopise Gynekologie a porodnictví v roce 2025, která mj. poukazuje na fakt, že časný začátek užívání depotní čistě gestagenní antikoncepce a nízkodávkované antikoncepce s 15 µg ethinylestradiolu by mohl vést k zabránění dosažení geneticky naprogramované kostní denzity, ale v maximálním rozsahu 5 % a bez průkazu vlivu na výskyt fraktur.

„Ukazuje se nicméně, že podávání kombinované perorální antikoncepce s ethinylestradiolem v dávce 20 µg nevede k úplnému potlačení folikulogeneze a že zachovává endogenní estradiol na úrovních odpovídajících fyziologickému rozmezí folikulární fáze menstruačního cyklu. Tím je zachována i ochrana kostní hmoty,“ zdůraznil prof. Payer a dodal, že podle guidelines WHO z roku 2015 je tato antikoncepce vhodná od menarché až do 40. roku věku.

Na závěr svého vystoupení pak shrnul, že kombinovaná perorální antikoncepce s ethinylestradiolem v dávce 20 µg neprokazuje zvýšené riziko poklesu BMD ve srovnání s vyššími dávkami tohoto hormonu a že ji lze považovat za bezpečnou volbu pro mladé ženy z hlediska zdraví kostí, pokud je zohledněn jejich celkový kontext životního stylu a rizikové faktory. „Všech 27 lékových agentur v Evropě schválilo přípravek Kelzy – tedy kombinaci dienogestu v dávce 2 mg a ethinylestradiolu v dávce 20 µg – a to bez jakýchkoli varování týkajících se kostního zdraví, bez omezení u dospívajících dívek a bez nutnosti postmarketingové studie,“ uzavřel prof. Payer.

4 + 4 = více dienogestu a méně ethinylestradiolu
První zkušenosti s moderní originální antikoncepcí Kelzy v klinické praxi následně prezentoval Mgr. MUDr. Jan Greguš z Centra ambulantní gynekologie a primární péče, vědecký sekretář Sekce pro antikoncepci a reprodukční zdraví ČGPS ČLS JEP. Připomněl, že se jedná o první antikoncepční tabletu s prodlouženým uvolňováním pro snížení hormonálních výkyvů a zlepšení stability cyklu, která se užívá v režimu 24 + 4, tedy 24 tablet s účinnými látkami (2 mg dienogestu a 20 µg ethinylestradiolu) a 4 tablety s placebem. „Co si od tohoto režimu slibujeme? Že se do organismu ženy během jednoho cyklu dostane o 14 % více dienogestu, což vede ke zlepšení antiandrogenního efektu a compliance. A zároveň o 24 % méně ethinylestradiolu, přičemž takto nízká dávka estrogenu je pro ženy dostačující a je spojena s nižším výskytem negativních účinků,“ komentoval MUDr. Greguš.

Výhody prodlouženého uvolňování
Za hlavní výhody prodlouženého uvolňování přípravku Kelzy označil velmi vysokou antikoncepční účinnost (Pearlův index je udáván 0,2), výraznou redukci neplánovaného intracyklického krvácení nebo 24hodinové „miss pill window“, tedy toleranci zapomenutí užití tablety 24 hodin, což je významné plus v porovnání s běžnými 12 hodinami. K dalším benefitům patří stabilní hladina léků v krvi bez hormonálních výkyvů, silný antiandrogenní potenciál a přijatelné nežádoucí účinky. „Právě díky svému složení je antikoncepce Kelzy vhodná pro ženy, které mívají potíže spojené s jinými kontracepčními pilulkami, jako jsou například bolesti hlavy, bolesti či citlivost prsou, výkyvy nálad, nepravidelný cyklus a špinění nebo nedostatečný vliv na pleť,“ upřesnil MUDr. Greguš s tím, že přípravek Kelzy je vhodnou volbou pro ženy, které hledají antikoncepci s dobrým profilem snášenlivosti a přínosy pro zdraví a komfort. „Z užívání této antikoncepce tedy mohou výrazně profitovat ženy, které chtějí pravidelný cyklus, ženy s mastnou pletí a s akné, ženy s bolestivou menstruací či s endometriózou nebo ženy, které trpí výkyvy nálad, bolestí či citlivostí prsou a bolestí hlavy,“ dodal.

Originál je originál
Zmínil se také o tom, proč je důležité předepisovat originální kontracepční přípravky. „Je to z toho důvodu, že neustálé inovace v oblasti hormonální antikoncepce – a obecně všech léků – nejsou luxusem, ale nezbytností pro zajištění kvalitní péče v moderní gynekologii a medicíně. Generika své místo nepochybně mají, ale budoucnost pacientské spokojenosti a trhu stojí na inovacích, bez kterých by jinak trh stagnoval,“ poznamenal MUDr. Greguš. Originální typy antikoncepce podle něj přinášejí nové režimy, nižší hormonální zátěž nebo lepší profil nežádoucích účinků, což jsou aspekty, které generika nikdy přinést nemohou, protože pouze kopírují to, co už jednou bylo vytvořeno.

„A jsou to právě originály, které nabízejí odpověď na měnící se potřeby mladé generace. Ze svých ambulancí zcela jistě víte, že dnešní pacientky kladou obzvlášť velký důraz na bezpečnost, šetrnost a ohleduplnost, a to nejen vůči svému tělu, ale dost často i vůči životnímu prostředí. Moderní typy antikoncepce tudíž vedou nejen k vyšší spokojenosti uživatelek, ale i ke zlepšení adherence a dlouhodobému efektu podávání. Navíc umožňují personalizovat péči, protože každá žena je jiná a má jiné potřeby s ohledem na individuální zdravotní stav, rizikové faktory a vlastní preference,“ konstatoval MUDr. Greguš.

Kelzy v kazuistikách
Dále se již MUDr. Greguš věnoval prvnímu klinickému případu ženy narozené v roce 1991, která byla zdravá a s ničím se neléčila. Před otěhotněním užívala kombinovanou perorální antikoncepci obsahující gestoden a ethinylestradiol, poté následovaly dva spontánní porody (8/2020 a 1/2023). „Po druhém šestinedělí ke mně pacientka přišla s tím, že zvažuje hormonální nitroděložní tělísko. To si ale nakonec rozmyslela a vzhledem k tomu, že kojila, jsem jí nasadil čistě gestagenní antikoncepci, konkrétně desogestrel,“ komentoval MUDr. Greguš s tím, že po ukončení laktace si přála velmi šetrnou, „eko/bio“ kombinovanou perorální antikoncepci. „Proto jsem ji nasadil kombinaci drospirenonu s estetrolem, která ji ovšem úplně nevyhovovala, takže jsem zvolil přípravek Kelzy. S tím je pacientka velmi spokojená, má stabilní cyklus a slabou menstruaci. To jen dokládá potřebu optimalizace péče a originálních moderních kontraceptiv, protože každá žena profituje z jiného typu. Zároveň to podtrhuje nutnost vývoje, výzkumu a inovací,“ zdůraznil.

Ve druhé kazuistice se MUDr. Greguš zmínil o mladé ženě narozené v roce 2002, která byla zdravá, s ničím se neléčila a přála si kombinovanou perorální antikoncepci, přičemž nikdy dříve žádnou neužívala. „Rozhodl jsem se tedy pro přípravek Kelzy, který pacientka hodnotí velmi kladně a chce pokračovat v jeho užívání,“ uvedl MUDr. Greguš a ocitoval zkušenost pacientky zaslanou v e-mailové komunikaci: „Když jsem se kvůli chráněnému pohlavnímu styku rozhodla začít chránit, poprvé jsem se ve svých 22 letech rozhodla zkusit formu antikoncepčních tabletek. Před jejich nasazením jsem měla určité obavy, neboť jsem na ni nečetla úplně pozitivní recenze a zároveň jsem se bála vedlejších účinků, které by mi mohla způsobit. O to víc jsem pak byla překvapená, jak skvěle mi sedla. Po jejím nasazení jsem nezaznamenala žádné negativní vedlejší účinky. Ba naopak – užívání této antikoncepce mi výrazně pomohlo s dlouhodobým problémem nepravidelného a velmi bolestivého menstruačního cyklu. Svoji zkušenost tak hodnotím velmi pozitivně a v současnosti si nedovedu představit jinou formu antikoncepce, která by mi takto vyhovovala.“

Na závěr MUDr. Greguš podotknul, že jeho pacientky, které užívají antikoncepci Kelzy, uvádějí, že jsou s ní spokojené.

V následné diskusi MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., prezident kongresu a předseda ČGPS ČLS JEP, který sympoziu předsedal, mj. poznamenal, že většina žen sice velice dobře snáší jakoukoliv kombinovanou perorální antikoncepci, nicméně nové přípravky ještě zvyšují šanci na to, že budou spokojenější. „Důležité je potvrdit si, že přípravek Kelzy nemá vliv na kostní zdraví a mylné informace o tomto vlivu by tedy neměly být zbytečnou brzdou v preskripci kvalitní kontracepce mladým dívkám a ženám,“ uzavřel MUDr. Dvořák.

Kompletní záznam sympozia si můžete → přehrát zde ←