Mohou gynekolog a osteolog mluvit stejnou řečí?

Populační program časného záchytu osteoporózy se rychle stal jedním z nejúspěšnějších screeningových programů v ČR – ne-li vůbec tím dosud nejúspěšnějším. V průběhu letošního karlovarského Kongresu ČGPS ČLS JEP se v diskusním panelu sympozia podpořeného společností Zentiva sešla trojice, která celý program screeningu osteoporózy v ČR zosobňuje – prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, a PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M., náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.

„Ve své dlouhé životní kariéře považuji asi za jeden z největších úspěchů, že se nám podařilo najít společnou řeč nejenom s gynekology, ale i s plátci zdravotní péče,“ uvedl prof. Palička. Svěřil se i s tím, že měl letos na evropském osteologickém kongresu na téma českého populačního programu časného záchytu osteoporózy vyzvanou přednášku, protože evropská odborná obec chtěla slyšet více o tom, jak v nějaké zemi může takový program tak dobře fungovat.

„Screening osteoporózy je v běhu zatím dva roky. Za tu dobu stoupl v ČR počet nasmlouvaných denzitometrů z původních 66 na 213 a zapojilo se již na 200 000 osob! Který jiný preventivní program, snad s výjimkou mamografie, se s tím může srovnávat?“ připomněl prof. Palička. U 21 % vyšetřených postmenopauzálních žen byla díky screeningu diagnostikována osteoporóza. „To znamená, že pětina cílové populace měla onemocnění, o němž nevěděla a které by jinak končilo zlomeninami a dalšími komplikacemi, jejichž léčba by byla násobně dražší“ zdůraznil prof. Palička.

PhDr. Mgr. Bodnár doplnil, že osobně jako zástupce plátce zdravotní péče očekává, že výsledky v podobě snižování incidence zlomenin krčku stehenní kosti a zlomenin obecně se začnou ve statistikách projevovat možná již v příštím roce.

Jaká laboratorní vyšetření krve provést před začátkem léčby…

Cílem sympozia bylo především diskutovat a otevřít otázky, na které třeba ještě nemají osteologové s gynekology a plátci zdravotní péče stoprocentně dané odpovědi, ale o to více je třeba o nich mluvit.

Indikací k zahájení léčby osteoporózy je, jak známo, výsledek vyšetření dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrií DXA (dual-energy X-ray absorptiometry). „Ale číslo samo o sobě není diagnóza. Je to ‚jenom‘ hodnota, ukazatel,“ zdůraznil prof. Palička a pokračoval: „Před vámi ale stojí konkrétní pacientka, která sice podle DXA asi skutečně má osteoporózu, ta ale nemusí být primární postmenopauzální. Než ji tedy začnete léčit, je dobré zamyslet se nad možnou sekundární příčinou. Zda například nemá celiakii, zda neprošla onkologickou léčbou inhibitory aromatázy, zda nemá diabetes, … Prostě trošku zapřemýšlet o tom, zda příčinou nemůže být něco jiného než jen postmenopauzální věk.“

Pokud se skutečně jedná o primární postmenopauzální osteoporózu, následuje podle prof. Paličky otázka, jak se při zahájení její léčby vyvarovat možných chyb. „Do léčby osteoporózy nepochybně mimo bisfosfonátů a denosumabu patří vápník a vitamin D. Ovšem přidávat další zátěž vápníkem pacientce s hyperkalcemií nebo hyperkalciurií a s ledvinovými kameny samozřejmě nedává smysl. Proto je třeba provést na začátek vyšetření vápníku v séru, abychom měli jistotu, že pacientce léčbou spíše neublížíme,“ zdůraznil prof. Palička a dodal: „A samozřejmě vyšetřit také kreatinin, protože pokles renálních funkcí je kontraindikací pro podávání bisfosfonátů.“

… a co ještě udělat kromě laboratoře?

Před zahájením antiresorpční léčby je potřeba udělat maximum pro předcházení jejím nežádoucím účinkům, mezi nimiž je nejobávanější – ale zároveň naštěstí velmi raritní – osteonekróza čelisti.

„My se vždy před nasazením léčby pacientky ptáme, zda chodí pravidelně ke stomatologovi a zda má před sebou plánovaný větší stomatochirurgický výkon, zda si chce například nechat udělat zubní implantát nebo zda má váčky a čeká ji trhání osmičky,“ uvedl prof. Palička a pokračoval: „Pokud ano, necháme ji to absolvovat, a poté teprve zahájíme léčbu – osteoporóza ty dva až tři měsíce počká. Riziko je pak určitě menší. Ale upřímně řečeno, osteologii se věnuji třicet let a případy osteonekrózy mezi těmi tisíci žen, které jsem léčil, bych spočítal na prstech jedné ruky, maximálně obou. Ale myslet na to samozřejmě musíme.“

Co kontrolovat v průběhu léčby...

Podle souhrnu údajů o léčivém přípravku denosumabu se před každou jeho aplikací vyžaduje vyšetření koncentrace kalcia v séru. „Je to levné laboratorní vyšetření, ale je důležité, protože denosumab skutečně hladiny vápníku snižuje. Takže pokud ho má pacientka málo, po aplikaci denosumabu se může dostat třeba i do stavu těžké hypokalcemie se všemi důsledky, které z toho plynou,“ uvedl prof. Palička. Takové pacientce doporučuje užít místo jedné pravidelné kalciové tablety třeba dvě i tři najednou, srovnat hladinu vápníku, a pak teprve aplikovat denosumab.

MUDr. Dvořák ale v diskusi připomněl i jeden z kolujících mýtů, totiž že je škodlivé užívat více kalcia – což si řada pacientek interpretuje tak, že pokud mají během antiresorpční léčby podle pravidelných vyšetření vápník v normě, proč by měly užívat kalciové tablety? Zejména když jim někdo, bohužel někdy praktický lékař, řekl, že z toho mohou mít lithiázu či kalcifikaci tepen.

„Je to ve všech vědeckých publikacích – když nebude mít pacientka dostatek vápníku, bude léčba bisfosfonáty nebo denosumabem neúčinná, protože nebude z čeho tvořit kost,“ zdůraznil prof. Palička. Dodal, že pokud je vápník podáván současně s vitaminem D, riziko kalcifikace neškodí.

„Představa, že by žena po menopauze měla dostatečný příjem kalcia z potravy, je mylná, to jsou raritní případy. Totéž platí i o vitaminu D. Jeho dostatečný příjem v ČR nemá prakticky nikdo,“ dodal MUDr. Dvořák.

Prof. Palička by radil provádět během léčby i některá další laboratorní vyšetření – zejména proto, že mohou ukázat její efekt dříve než DXA provedená po roce či dvou. Konkrétně se jedná o základní biomarkery kostního obratu PINP (propeptid kolagenu typu I N-terminální), který je ukazatelem kostní novotvorby, a CTX (beta-CrossLaps), který je markerem kostní resorpce. Oba lze běžně stanovit z krve. „Protože pacientky s osteoporózou samy u sebe během léčby v naprosté většině případů žádný účinek bezprostředně nepozorují, může být jejich dlouhodobá compliance problematická. Takto jim ale na výsledcích markerů kostního obratu mohu již po několika měsících – dříve, než se to projeví na DXA – demonstrovat, jak se jim ‚kondice‘, kostí zlepšuje, a že tedy léčba zabírá a má smysl v ní pokračovat,“ vysvětlil svůj přístup prof. Palička. Připomněl navíc, že všechna chronická onemocnění mají u pacientů extrémně nízkou compliance s léčbou a perzistence nepřesáhne po dvou až třech letech 50–60 %. Pokud je pacientce předepsán bisfosfonát a ona si jej vyzvedne v lékárně, neznamená to automaticky, že jej také skutečně užívá. Takže peníze vyhozené za neupotřebené léky jsou nakonec možná vyšší, než by byly náklady na vyšetření markerů kostního obratu, a tím i na kontrolu toho, zda pacientka léčbu skutečně užívá.

... a jak se to promítne do úhrad vyžádané péče?

MUDr. Dvořák v diskusi ovšem upozornil, že gynekologické ambulance budou na léčbu osteoporózy nasazovat na základě výsledku screeningu desítky tisíc žen. Závazný příslib VZP je nyní takový, že pokud jim v souvislosti s tím narostou náklady na laboratorní vyšetření, která jsou v souladu s doporučením ČGPS ČLS JEP, tedy na sérové hodnoty vápníku a kreatininu v moči, nebude vůči nim uplatněna regulace. Ovšem kdyby se vyžádaná péče komplementu měla rozšířit ještě o vyšetřování markerů kostního obratu, jednalo by se už o úplně jiné částky. Ze své zkušenosti dodal, že to s motivací žen k léčbě osteoporózy v praxi navíc není zdaleka tak špatné, i když si počkají až na výsledek kontrolní DXA.

PhDr. Mgr. Bodnár uvedl, že plátce zdravotní péče musí uplatnit regulace, pokud jsou v některé oblasti, např. komplementu nebo léků, výdaje vyšší, než jaké byly dedikované ve zdravotně pojistném plánu. Pro gynekology je z jeho příspěvku nepochybně zajímavé, že v receptových lécích nedosáhli ani těch nákladů, které byly předpokládány, takže na léky VZP regulace plošně neuplatňuje. Totéž se v oblasti diagnostiky týká denzitometrie.

„Výrazný problém ale máme v oblasti komplementu obecně, kde nám nečekaně rostou výdaje na laboratoře, obecně o nějakých 21 % více, než jsme čekali. To je opravdu naprosto bezprecedentní růst, s nímž si zatím nevíme příliš rady,“ uvedl PhDr. Mgr. Bodnár. Je to dáno mnoha faktory, od nastavených úhradových mechanismů, kdy např. vyšetření vitaminu D je velmi nákladné, až po nepochybně utilitární jednání laboratorního segmentu a některých poskytovatelů.

„V každém případě vyúčtování za letošní rok proběhne ještě podle stávajícího mechanismu – ale pro rok 2026 máme indikaci od ministerstva zdravotnictví, že regulační metrika bude muset být nějakým způsobem změněna a dotkne se to i ambulantních lékařů včetně gynekologů. Jako VZP se ale budeme snažit o to, aby osteoporóza se vším, co k její diagnostice a léčbě patří, byla z toho jednoznačně vyčleněna,“ uvedl PhDr. Mgr. Bodnár.

MUDr. Dvořák v této souvislosti pro uklidnění připomněl, že vyšetření sérových hodnot kalcia a kreatininu v moči jsou cenově extrémně levná, takže jejich případnou regulací by se systém nějakých výrazných úspor nedobral. Ostatně celá ambulantní gynekologie není obecně nijak příliš nákladným oborem v preskripci či vyžádané péči.

Prof. Palička ještě v diskusi poznamenal, že podle nového kalkulačního listu se podařilo snížit cenu za vyšetření vitaminu D snížit asi na třetinu, takže už se stává také přijatelnějším. Kromě toho je třeba brát v úvahu, že pokud stoupají a stoupat budou náklady na laboratoře, jde to především na vrub molekulárních a genetických vyšetření.

Nejčastější chyby v provedení denzitometrie a čím se nenechat ošálit?

Prof. Palička vřele doporučil, aby gynekologové neléčili osteoporózu jen na základě dodané hodnoty T-skóre ve smyslu směrodatné odchylky (SD) oproti zdravé populaci, ale aby si vždy spolu s ním vyžádali i originální snímek. Bez této kontroly nelze nikdy vyloučit, že ten, kdo denzitometrii prováděl, se nedopustil chyby. „Na loňském osteologickém kongresu jsme měli vystoupení paní profesorky Diane Krueger, v němž zazněla mimo jiné informace o americkém průzkumu, v němž bylo přešetřeno přibližně 1 000 denzitometrických nálezů. Pouze u 5 % z nich nebyla alespoň jedna chyba, byť drobná,“ uvedl prof. Palička.

Gynekolog by tedy sám měl na snímku zkontrolovat, zda byla pacientka správně polohována v ose stolu, zda na snímku nejsou artefakty zkreslující výsledek, zda jsou bederní obratle L1–L4 správně identifikovány a ohraničeny nebo zda byla dolní končetina při vyšetření proximálního femuru správně rotována.

Na konkrétních snímcích demonstroval, jak se výsledek může dramaticky změnit jen tím, když ten, kdo vyhodnocuje snímek krčku stehenní kosti, v počítači nesprávně ohraničí oblast zájmu (ROI). Posunutí dolní linie příliš nízko zabere větší oblast kortikální kosti – a u pacientky, která by při správném měření měla hodnotu T-skóre −2,0 SD, rázem vyjde −1,7 SD. To by na věci ještě mnoho neměnilo, pořád se jedná o osteopenii. Jenže při posunutí dolní linie výběru naopak příliš vysoko vyjde chybně T-skóre −2,6 SD, tedy osteoporóza. A to už ovlivní i případné nasazení nepotřebné léčby.

Prof. Palička dále připomněl několik pravidel, která jsou při hodnocení DXA podle platných doporučení nepodkročitelná. Oficiální definice říká, že se počítá vždy nejnižší T-skóre v kterékoli měřené oblasti. Bude-li mít pacientka v páteři nález T-skóre pod −2,5 SD, ale v obou kyčlích v normě, i tak má osteoporózu. Pokud odchylka T-skóre některého bederního obratle od sousedního činí více než 1 SD, musí být tento obratel z hodnocení vyřazen, evidentně se jedná o nějakou chybu. Na snímku páteře ale musejí zbýt vždy nejméně dva hodnotitelné obratle – bez komprese, skoliózy nebo osteodegenerativních změn. Jinak není výsledek z páteře použitelný.

Kdy předat pacientku osteologovi a kdy se „jen poradit“?

V populačním programu časného záchytu osteoporózy se pro předání pacientky do péče osteologa, popř. jiného specialisty (endokrinologa, revmatologa) uvádějí tři základní kritéria: hodnota T-skóre nižší než −3,5, sekundární osteoporóza a aktuální zlomenina.

„Druhou otázkou je, kdy pacientku s osteologem ‚jenom‘ konzultovat. Já bych řekl jednoduše kdykoli, kdy to gynekolog bude považovat za potřebné. Tedy určitě tehdy, pokud selže léčba, a konzultaci bych doporučoval i v případě těžce polymorbidních pacientek,“ uvedl prof. Palička.

MUDr. Dvořák ovšem připomněl, že v některých regionech jsou kapacity osteologických pracovišť prakticky vyčerpané. Jedním z důvodů je i to, že někteří lékaři sice DXA odesílají, ale léčbu svých pacientek raději přenechají někomu jinému.

„My jsme se tím ve VZP zabývali a skutečně vidíme, že ne všichni praktičtí lékaři a ambulantní gynekologové jsou odhodlaní osteoporózu léčit a počet pacientů referovaných k osteologům je opravdu relativně vysoký. Takže bych apeloval na to, aby se ti, kdo mají nasmlouvané denzitometry, zkusili zamyslet nad tím, zda by s pacienty nemohli pracovat lépe,“ dodal PhDr. Mgr. Bodnár.

MUDr. Dvořák připomněl, že pro registrující gynekology v rámci programu záchytu osteoporózy fungují i bonifikace za péči o pacientku s osteoporózou. „Ten, kdo neléčí a jenom odesílá, nejen že se připravuje o bonifikaci, ale ještě na něj budou kolegou, který se pacientky ujme, vykazována vyšetření, která se mu budou počítat do regulace za extramurální péči. To nedává ani ekonomický smysl.“

Jak dlouho bude trvat léčba a kdy (a proč) v ní dělat „lékové prázdniny“?

„Otázka, jak dlouho má trvat léčba osteoporózy, by měla znít jinak – odstranili jsme její příčinu?“ uvedl poslední téma sympozia prof. Palička a pokračoval: „Je to podobné, jako pacientovi s diabetem ukončit léčbu poté, co mu snížíme glykemii, nebo přestat léčit pacienta s hypertenzí a poruchou nadledvin, když mu snížíme jeho vysoký tlak. A protože ani příčinu osteoporózy, pokud není sekundární, zpravidla neodstraníme, léčba bohužel musí být dlouhodobá.“

Protože s délkou léčby narůstá riziko nežádoucích účinků, doporučuje se užívání bisfosfonátů vždy po pěti letech přehodnotit a případně udělat lékové prázdniny. Jiná situace je ale u denosumabu, jehož podávání nelze jen tak bez následků ukončit – a pokud je to třeba, je nutno ihned nasadit bisfosfonát.

„Což je v praxi problém, protože denosumab ženám s osteoporózou dáváme právě tehdy, když netolerují bisfosfonáty nebo jsou vůči nim refrakterní. Takže bychom měli své pacientky vždy připravit na to, že budou léčbu užívat po celý svůj život, dokud budou mobilní. Samozřejmě pokud se rozhodnou léčbu samy ukončit, je to jejich volba, ale se znalostí všech konsekvencí z toho plynoucích,“ uvedl závěrem MUDr. Dvořák.

Kompletní záznam sympozia si můžete → přehrát zde ←